Erfolgsmessung von Patient-Support-Programmen mithilfe von Real World Daten

Von Dr. Gisela Maag und Joanne Thiele, IQVIA

Eines der wesentlichen Ziele von Patient-Support-Programmen (PSP) ist unbestritten das Erreichen einer guten Adhärenz. Doch wann gilt diese als realisiert und welche Parameter sind für die Messung geeignet? Wie lässt sich eine Vergleichsgruppe zu den Programmteilnehmern aufstellen? Antworten auf diese Fragen lassen sich u.a. mithilfe von Real World-Daten geben.



Gerade für Patienten mit chronischen Erkrankungen, die dauerhaft Medikamente einnehmen müssen, stellt die langfristige Therapieadhärenz eine Herausforderung dar. Verschiedenen Publikationen wie auch Erfahrungen aus der Praxis zufolge nehmen bis zu 50 % der Patienten ihre Medikamente nicht oder nicht richtig ein. Patientenunterstützungsprogramme (PSP) sollen hier Abhilfe schaffen, indem Hürden für eine gute Therapietreue detektiert werden, um gezielt bei der Förderung der individuellen Patientenadhärenz anzusetzen. Nach Erfahrungen von IQVIA zeigen die Programme stärker Wirkung, wenn sie personalisiert sind und die angebotene Information über verschiedene Kanäle erfolgt.

Konzeption von PSP
Um Hürden für die Adhärenz zu identifizieren, erfasst IQVIA bei der Konzeption eines PSP zunächst in einem 360-Grad-Blick auf den individuellen Patienten dessen „Ökosystem". Das schließt sowohl persönliche Belange wie Umfeldaspekte (z.B. Übergang von Lebensphasen eines Patienten) als auch therapeutische Faktoren (z.B. Behandlungspfade, Leitlinien, Medikation) ein. Für eine effektive Unterstützung ist es wichtig, Aspekte wie diese zu kennen, um das Design eines PSP im Blick auf Inhalte und Struktur entsprechend auszurichten. Dazu ein Beispiel.


2016 konzipierte IQVIA ein Programm zur Unterstützung von Patienten mit einer angeborenen seltenen Erkrankung. Real-World Daten zeigten eine abnehmende Adhärenz bei der Gesamtgruppe der Patienten, besonders jedoch bei der Gruppe der über 18-Jährigen. Diese Erkenntnis aus der Analyse war Anlass, diese Patienten und ihr familiäres Umfeld beim Selbstmanagement im Übergang der Lebensphase vom Heranwachsenden zum Erwachsenen zu unterstützen und die Adhärenz zu steigern. Im inzwischen vierten Jahr zeigen sich Ärzte und Patienten mit dem Programm sehr zufrieden. Diese Zufriedenheit wirkt sich deutlich auf die Patientenadhärenz aus. Das Programm wird kontinuierlich optimiert und wird inzwischen in mehreren Ländern von IQVIA betreut.


Programm-Design: schrittweises Vorgehen
Um ein passendes Design für das oben benannte PSP zu schneidern und sicherzustellen, dass die ausgearbeiteten Programmpunkte den Patienten auch tatsächlich helfen, wurde ein mehrstufiges Vorgehen gewählt. Im ersten Schritt erfolgte eine Literaturrecherche, mit dem Ziel, Adhärenzbarrieren zu identifizieren und diese unterschiedlichen Therapiephasen zuzuordnen. Im nächsten Schritt wurden Interviews mit Ärzten und Patienten durchgeführt, um die aus der Literaturrecherche gewonnenen Einsichten in Gesprächen mit Behandlern und Betroffenen abzugleichen und zu verdichten. Die Ergebnisse wurden in einem sog. „insights framework" zusammengefasst. Dabei kam es darauf an, die Adhärenzbarrieren und -treiber entlang des Therapiepfads abzubilden und den Stakeholdern zuzuordnen, d.h. patienten- und arzt- sowie therapieumfeld-relevante Punkte zu systematisieren. Im nächsten Schritt folgten sog. „Co-creation"-Workshops, in denen Teams aus dem auftraggebenden Pharmaunternehmen die gewonnenen Befunde und Erkenntnisse diskutierten und bearbeiteten. Im Weiteren wurden Workshops auch mit Ärzten und Patienten durchgeführt. In diesem Rahmen erfolgten auch Ergänzungen, Anpassungen und Korrekturen. Das Ergebnis dieses Prozesses ist der sog. Blueprint, die detaillierte Beschreibung des Gesamtprogramms mit sämtlichen Bausteinen, einschließlich Vorgaben für die Erfolgsmessung sowie für die Segmentierung der Patienten als Basis für die Personalisierung (Abb. 1).


Abbildung 1: Schrittweise Implementierung gewonnener Erkenntnisse bei der PSP-Gestaltung
Grafik: IQViA

Doch warum sollte ein Programm personalisiert sein und wie wirkt sich das auf die Effektivität aus? In der Literatur werden verschiedentlich universelle Einflussfaktoren wie z.B. Alter, Geschlecht und Bildung angeführt, welche die Adhärenz beeinflussen. Eine differenzierte Betrachtung der Ergebnisse aus dem mehrschichtigen Konzeptionsprozess ließ jedoch erkennen, dass die Gründe für Adhärenz sehr individuell sind und sich bei einem Menschen situativ ändern können.

Das hat auch Konsequenzen für die Wichtigkeit einer Therapie und Effektivität eines PSP. So kann ein Patient z.B. aufgrund eines mangelnden Verständnisses der regelmäßigen Einnahme einer Medikation diese zu Beginn der Therapie als nicht so wichtig einstufen; gleich, ob dies eine bewusste oder unbewusste Entscheidung ist, zeigt er sich im Ergebnis nicht so adhärent wie eigentlich nötig. Erhält der Patient hingegen z.B. aus seinem Umfeld Informationen zur Wichtigkeit der regelmäßigen Arzneianwendung, vermag dies sein Einnahmeverhalten und damit seine Adhärenz zu ändern. Bei jugendlichen Patienten spielt die Peer Group eine wichtige Rolle, und hier können digitale Tools, denen ein „cooler Touch" anhaftet, die Akzeptanz und Wichtigkeit der Adhärenz aus Patientensicht erhöhen.
Umsetzung


Eine Segmentierung der Patienten dient dazu, die gegenwärtige Situation des Patienten im Hinblick auf seine Fähigkeit und auch Motivation, eine Therapie durchzuführen, zu erfassen. Die Segmentierung wird üblicherweise mit wenigen Fragen, die z.B. auf PAM- oder Morisky- Methodologie basieren, vorgenommen und bildet eine wichtige Basis für die Personalisierung. Ermittelt wird so das Ausmaß des Unterstützungsbedarfs. Auf Basis der Segmentierung lassen sich sowohl die Intensität der Interaktionen als auch die Inhalte variieren, um Patientenbedürfnissen zu entsprechen. Ein Kernaspekt der Personalisierung ist die Programm-Nurse, die in direktem Kontakt mit dem Patienten steht und durch Gespräche, aber auch durch das Erleben des Patientenalltags, z.B. während eines Hausbesuchs, ermöglicht, die Unterstützung und Hilfsmittel, die ein Patient erhält, anzupassen, um die Adhärenz zu fördern.


Durch ein Multichannel-Angebot, das auf dieser Segmentierung aufbaut, idealerweise mit integrierten digitalen Elementen, ist es möglich, Patienten gezielt Inhalte zur Verfügung zu stellen, und zwar über die vom Patienten präferierten Kanäle. Das hat den Vorteil, maßgeschneidert auf den Patienten einzugehen. Außerdem kann die Präferenz für bestimmte Kanäle genutzt werden, um dem Patienten darüber weitere Informationen zur Verfügung zu stellen und so Lerneffekte zu verstärken. Das kommt insbesondere dann zum Tragen, wenn Informationen ineinandergreifen, etwa die Lektüre von Informationen über Anwendungsschritte von Maßnahmen bei einer Erkrankung, ein dazu passendes Video, eine Website oder auch eine Patienten-Plattform zum Austausch mit z.B. einer Nurse, welche die Einübung direkt mitverfolgen und ggf. Tipps geben kann (Abb. 2). Der Multi-Channel-Ansatz ermöglicht einen gut messbaren und gleichermaßen personalisierten Zugang, um die Kommunikation und Information des Patienten zu unterstützen.


Wie eine personalisierte mehrkanalige Patientenreise aussehen kann, verdeutlicht Abbildung 3: Entsprechend den verschiedenen Phasen, in denen sich ein Patient befindet, verändern sich dabei Inhalte und Intensität von Aktivitäten. Dabei ist eine ständige Anpassung möglich, wobei der Nurse eine große Bedeutung zukommt, da sie mit dem Patienten in Kontakt steht und seine Bedarfe sehr gut kennt.
Grafik: IQViAAbbildung 2: Multichannel-Ansatz ermöglicht, Kommunikation und Information in Verschränkung mehrerer Module zu messen


 


Grafik: IQViAAbbildung 3: Beispiel für eine personalisierte mehrkanalige PSP-Patientenreise

Effektivitätsmessung
Wie weiß man, ob das Programm tatsächlich die richtige Unterstützung bietet und dass es die erwünschte Wirkung zeigt? IQVIA misst dazu drei Arten von KPIs (key performance indicators). Zum einen die sog. „programme fidelity", das sind Nutzungsparameter wie z.B. die Anzahl unterschiedlicher Patienten in einem Programm und die Häufigkeit und Art vom Patienten abgerufener Interaktionen. Zum anderen werden KPIs zur Zufriedenheit mit dem Programm erhoben, und zwar sowohl seitens Patienten als auch in das Programm einbezogener Ärzte, die Einschätzungen zur Effektivität abgeben. Des Weiteren werden Ergebnis-KPIs („programme outcomes") erhoben, wobei die Adhärenz im Fokus steht. Hierzu gehören auch „patient-reported outcomes"; ein solches kann sich z.B. darauf beziehen, wie ein Patient mit einer Infusionsanwendung zuhause zurechtkommt, die er vormals in der Praxis oder in der Klinik erhalten hat. In diesem Zusammenhang spielen auch Einschätzungen zur Lebensqualität eine Rolle, bspw. im Vergleich der häuslichen mit der Kliniksituation.

Dabei ist es wichtig, nicht nur die KPIs über alle Patienten zu betrachten, sondern auch innerhalb verschiedener Subgruppen (z.B. differenziert nach Alter, Geschlecht, regionaler Herkunft), und sie mit den anderen zwei KPI-Kategorien in Beziehung zu setzen. Ein Ergebnis einer solcherart verknüpften Analyse kann z.B. darin bestehen, dass die stärkere Nutzung bestimmter Kanäle zu besseren Adhärenz-Ergebnissen führt. So erhält man Aufschluss, was im Programm gut funktioniert. Diese Rundumbetrachtung ist wichtig, um die Effektivität des PSP als solchem zu beurteilen; außerdem liefert sie auch Anhaltspunkte, um ein Programm zu optimieren. Elemente, die in der Nutzung eine hohe Akzeptanz finden, würde man entsprechend beibehalten, andere mit einer niedrigen Akzeptanz eliminieren, wenn sie keine Effektivität zeitigen. Rückmeldungen zum Lerneffekt und zur Adhärenz, gekoppelt mit diesen Analysen, liefern wichtige Erkenntnisse über die relative Effektivität des Programmangebotes bei der Gruppe der PSP-Patienten.


Vergleich: PSP versus Nicht-PSP
Trotz Erhebung der ausgefeilten programminternen Parameter zur Effektivitätsmessung mag sich die Frage stellen, welche Bedeutung die Ergebnisse im Vergleich zum restlichen Patientenuniversum haben. Kann das PSP die Adhärenz im Vergleich mit Patienten, die nicht an einen PSP teilnehmen, tatsächlich steigern? Eine Beantwortung der Frage kann über die Bildung einer Vergleichsgruppe erfolgen, die nach relevanten Merkmalen der PSP-Gruppe entspricht. Diese wurde hier auf Basis longitudinaler anonymisierter Patientendaten aus der Studie IQVIA LRx definiert. Hinsichtlich der Programm-Patienten ist Voraussetzung, dass sie in die anonymisierte Verwendung ihrer Daten zum Zweck der Auswertung einwilligen. Nach erteilter Einwilligung werden für die Analyse anonymisierte Daten zu Alter, Krankenversicherung und Therapiestart herangezogen. In Verbindung damit wird die Adhärenz (korrekte Einnahme des verschriebenen Medikaments) bzw. Persistenz (Adhärenz über einen langen Zeitraum) zwischen beiden Gruppen über einen definierten Zeitraum verglichen.


Dazu ein Ergebnis aus dem eingangs vorgestellten Beispiel-PSP (Abb. 4). Da es sich dabei um eine seltene Erkrankung handelt, waren hier in die Nicht-PSP-Population weniger Patienten eingeschlossen. Patienten mit einer Einnahmepause von nicht mehr als 30 Tagen wurden als persistent definiert. Das Resultat im vorliegenden Fall zeigt nach 6 Monaten im Programm eine doppelt so hohe Persistenz bei den Programm-Patienten gegenüber der Vergleichsgruppe. Zwar mag die Rate von 51 % auf den ersten Blick als (zu) wenig erscheinen; hierbei ist jedoch zu berücksichtigen, dass es in diesem Therapiekontext eine Selektion der behandelnden Zentren dahingehend gab, dass in das Programm primär Patienten mit größeren Adhärenzproblemen eingeschlossen waren. Aus dieser Perspektive lässt sich das Programm in seiner Auswirkung auf die Adhärenz positiv bewerten.


Grafik: IQViAAbbildung 4: Ergebnis aus Beispiel-PSP – Programm-Patienten zeigen nach 6 Monaten eine höhere Persistenz als Nicht-PSP-Patienten


Fazit und Ausblick
Vor dem Hintergrund der bisherigen Erkenntnisse sind für die Gestaltung von PSP mit dem Ziel der Adhärenzverbesserung mehrere Punkte maßgeblich:
• Für die Konzeption eines PSP müssen die Barrieren und Treiber der Adhärenz bekannt sein
• Aufbauend auf einem durchdachten Design spielt die Programm-Nurse dahingehend eine wichtige Rolle, Interventionen für Patienten zu personalisieren, da diese entscheidend sind für die Unterstützung beim Selbstmanagement und letztlich für die Förderung der Adhärenz
• Multichannel-Elemente und digitale Interventionen stellen eine wichtige Ergänzung zur Programm-Nurse dar wie auch zur Unterstützung des edukativen Effekts sowie zur flexiblen Adjustierung von Elementen während des Verlaufs eines Programms
• Die kontinuierliche Messung der Effektivität eines PSP ist wichtig, um eine iterative Optimierung eines Programms zu gewährleisten
• Der Vergleich von Daten aus dem Programm mit longitudinalen Real World-Daten lässt Aussagen darüber treffen, welche Effekte zur Adhärenz sich hinsichtlich einer Patientengruppe feststellen lassen
Wie am Beispiel dargestellt, ist es durch den Einsatz von Real World-Daten möglich, sowohl Patientengruppen für Programme zu bestimmen als auch die Effektivität von PSP relativ zum gesamten Patientenuniversum zu demonstrieren.

Quelle: IQViA - Flashlight; Grafik: IQViA; PM 20-2020-2


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