AOK-Tätigkeitsbericht 2022/2023: Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen

Das Ermittlungsteam der Krankenkasse verfolgt momentan 1.362 Fälle aus allen Bereichen des Gesundheitswesens: Nicht erbrachte Leistungen, gefälschte Rezepte, erfundene Behandlungen, fehlende Qualifikationen oder manipulierte Abrechnungen. Die Kasse verzeichnet einen Anstieg gegenüber dem letzten Tätigkeitsbericht 2020/2021 um 32,8%.

Dr. Jürgen Mosler, Leiter des Fachbereichs Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen bei der AOK NordWest, führt dies „auch auf die Corona-Pandemie zurück, da in dieser Zeit unter anderem die Qualitäts- und Abrechnungsprüfungen des Medizinischen Dienstes ausgesetzt wurden und die Hinweisprüfungen und die Ermittlungen von Neufällen nur verzögert möglich waren. Bestätigt sich der Verdacht der Abrechnungsmanipulation, schalten wir die Staatsanwaltschaft ein und fordern die finanzielle Wiedergutmachung des Schadens ein. Ebenfalls prüfen wir, ob eine weitere Zusammenarbeit mit dem Vertragspartner noch möglich ist.“

Die Geldrückflüsse von insgesamt rund 3,8 Mio. Euro in den vergangenen zwei Jahren setzen sich durch Rückforderungen in den folgenden wesentlichen Bereichen zusammen: Arznei- und Verbandsmittel (2,3 Millionen Euro), Häusliche Krankenpflege (636.000 Euro), ärztliche Leistungen (328.000 Euro), versichertenbezogene Leistungen (281.000 Euro), Heilmittel (110.000 Euro) und zahnärztliche Leistungen (72.000 Euro).

Gefordert: Nutzung von KI  

Die AOK fordert klare datenschutzrechtliche Regelungen: „Im Zeitalter der Digitalisierung könnte auch durch den Einsatz von künstlicher Intelligenz und maschinellen Lernens Fehlverhalten im Gesundheitswesen verhindert werden. Im Zuge von Ermittlungen sollte es künftig zudem ermöglicht werden, dass die Sozialversicherungsträger relevante Daten direkt untereinander austauschen dürfen und Abrechnungsbetrug und Korruption damit noch besser aufgedeckt werden könnten.“